Dr.

Valria Couto Calazans Silva Fisioterapeuta do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), do Hospital Municipal do Souza Aguiar RJ; Docente do Centro Universitrio Augusto Motta (UNISUAM); Coordenadora da Cmara Tcnica de Dermato-Funcional CREFITO-2; Mestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UniVap) So Jos dos Campos SP. E-mail: valeria.couto@terra.com.br

Queimaduras
As queimaduras so leses na pele, provocadas geralmente pelo calor ou pelo frio, mas que podem tambm ser provocadas pela eletricidade, por contato com certos produtos qumicos, por radiaes, ou ate por frico.

Preveno
A curiosidade natural da criana a faz explorar o meio ambiente. A casa, em especial a cozinha, deve ser planejada e utilizada de forma a no permitir criana o acesso ao perigo. Fsforos, lquidos inflamveis e cabos de panelas e frigideiras no fogo so itens especialmente propensos aos acidentes com calor. Uma medida simples e que pode salvar muitas crianas a de voltar o cabo de panelas e frigideiras para o lado de dentro do fogo. Assim sendo, o cabo ficar fora do alcance da criana.

 Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. Pesquisar histria de queda ou trauma associado; Profilaxia de ttano; Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).

Cuidados locais
Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor. Remoo de contaminantes Verificar queimaduras de vias areas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. Verificar leses de crnea; Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo imediata;

 Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua corrente de baixo fluxo (aps retirar o excesso do agente qumico em p, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. No aplicar agentes neutralizantes, pois a reao exotrmica, podendo agravar a queimadura; Aps a limpeza das leses, os curativos devero ser confeccionados

Classificao de queimaduras segundo os graus:

Primeiro Grau

Leso de Primeiro Grau:

Considera-se leso de primeiro grau aquela que atinge a camada mais externa da pele, a epiderme. No provoca alteraes hemodinmicas, nem to pouco acompanhada de alteraes clnicas significativas. Clinicamente a leso hiperemiada, mida, dolorosa. Exemplo: leso por raios solares.

Segundo Grau

Leso de Segundo Grau:

Atinge tanto a epiderme como parte derme. A caracterstica clnica mais marcante a formao das bolhas ou flictenas. Exemplo: leso trmica causada por lquido superaquecido.

Terceiro Grau

Leso de Terceiro Grau:

Acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos, tais como tecido celular subcutneo, msculo e tecido sseo. Clinicamente apresenta um aspecto esbranquiado ou marmreo; h reduo da elasticidade tecidual, tornando-se rgido. Pode apresentar por transparncia vasos sangneos trombosados. a mais grave de todas as leses trmicas, provocando leses deformantes. Pode ser de causa eltrica ou trmica. Alguns autores consideram como leso de quarto grau as reas carbonizadas.

rea Queimada:
Na avaliao da extenso da rea queimada, a criana apresenta superfcies corporais parciais diferentes das dos adultos, e a regra dos 9, freqentemente usada nas salas de emergncia para adultos, no deve ser aplicada em crianas, principalmente naqueles abaixo de 4 anos, pela induo a erros. O melhor mtodo que leva em considerao as propores do corpo em relao idade a tabela de Lund Browder. Considera-se a superfcie corporal da criana semelhante do adulto a partir da puberdade.

Regra dos nove

O mtodo mais rpido para determinao da rea queimada constitudo pela regra dos nove, desenvolvido por Polaski & Tennison, o qual divide a superfcie corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total, cada segmento do corpo corresponde a um percentual, ou seja, o corpo dividido em mltiplos de nove.

Adulto:
Cabea e pescoo 9%; Tronco anterior 18%; Tronco posterior 18%; Membros superiores 18% (9% cada); Membros inferiores 36% (18% cada); Perneo -1%.

Criana:
Cabea 21%;
Tronco anterior 18%; Tronco posterior 18%; Membros superiores 18% (9% cada); Membros inferiores 24% (12% cada); Perneo 1%.

Agente Causal:
Crianas Pequenas lquido superaquecido, Acima de 3 anos chama direta combusto de lcool; Gs, Eltrica e Qumica menos freqentes, mais graves Devido a agressividade desses agentes.

Gravidade da Leso:
Queimaduras leves s/ indicao de internao:
1 grau qualquer extenso; 2 grau menores que 10%; 3 grau menores que 2%.

Queimaduras moderadas indicao dependente de outros fatores:

2 grau entre 10 a 20%; 3 grau entre 3 a 10%.

Fatores:
Menores de 2 anos; De acordo com etiologia (eltrica, qumica); Concomitncia de doena sistmica (ex.: desnutrio); Presena de vmitos impossibilitando a hidratao oral; Situao socioeconmica; Queimadura de genitlia; Outros traumas associados; Queimadura de face.

Broncoscopia:

Indicada quando suspeita-se de leso por inalao, geralmente resultado de acidentes em que a vtima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta fumaa ou em pacientes com queimaduras de face.

Queimaduras graves internao sempre:

2 grau que excedem 20% da SCQ; 3 grau que excedem 10% da SCQ.

Avaliao Pr-Hospitalar:
1- Avaliar insuficincia respiratria. 2- Acesso imediato linha venosa. 3- Analgesia e sedativos. 4- Obter histria e histrico do paciente. 5- Determinar extenso e profundidade da queimadura. 6- Avaliar indicao de internao. 7- Estabilizar o paciente: vias areas volemia. 8- Colheita de exames. 9- Curativo tpico. 10- Imunizao contra o ttano. 11- Transporte / remoo

Aporte Cirrgico Paciente Queimado

ao

1Balneoterapia com desbridamento sob sedao e analgesia. 2- Escarotomia

3- Escarectomia 4- Fasciotoomia 5- Enxertia cutnea.

Balneoterapia:
Constitui-se em procedimento dirio, talvez o mais importante, e imprescindvel que seja executada sob analgesia e sedao suficientes, a fim de se obter ausncia completa de dor para conforto do paciente e de modo a permitir uma perfeita degermao da ferida, controlando a infeco e prevenindo a sepse. Deve ser oferecida a todos os pacientes internados.

Escarotomia:
o procedimento cirrgico indicado nas queimaduras de 3 grau que formam uma escara inelstica, atingindo circularmente um segmento do corpo e provocando isquemia por causa do garroteamento provocado pelo edema que no consegue se expandir pela impossibilidade de distenso da pele que est lesada em toda sua espessura. A inciso cirrgica deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas do acidente, no necessita de anestesia e no pode ser postergada , sob o risco da instalao de um quadro irreversvel de necrose.

Escarectomia:
uma forma de exciso cirrgica da necrose das queimaduras profundas, tendo como objetivo preparar o leito da ferida para posterior enxertia. O mtodo de realizao a remoo seqencial da escara at um plano que evidencie algum tecido vivel. Normalmente, os procedimentos so realizados com intervalos de 48 horas at que todo o tecido necrosado tenha sido removido, para permitir que haja crescimento do tecido de granulao. Deve ser realizada sempre que houver delimitao e definio da espessura da escara necrtica. O surgimento do tecido de granulao indicativo de que a ferida est limpa, vascularizada e no momento adequado para receber o enxerto cutneo.

Fasciotomia:
Procedimento realizado na emergncia por cirurgio experiente, indicado quando se suspeita de sndrome de compartimento no antebrao ou perna, geralmente em leses decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Enxertia Cutnea:
As reas cruentas queimadas so portas abertas infeco, s perdas de plasma, sangue, eletrlitos e lquidos, alm de serem responsveis pela intensa dor causada ao paciente. Por essa razo, necessrio recobri-las o mais rapidamente possvel para que ele no se infecte e para que restabelea sua movimentao articular, evitando o desenvolvimento de seqelas funcionais. A condio bsica para realizarmos uma enxertia cutnea obter um leito cruento limpo e vascularizado.

Classificao dos Enxertos:

Aloenxerto ou homoenxerto quando o tecido retirado de um cadver, usualmente a pele pode ser armazenada em bancos de pele por tempo prolongado. Utilizado quando no h possibilidade de auto-enxerto; Xenoenxerto ou Heteroenxerto a pele utilizada proveniente de outra espcie animal. Geralmente a pele de porco e r so utilizadas; Enxerto Temporrio a pele artificial utilizada quando existem extensas reas queimadas. Sua indicao visa sobrevivncia.

Classificao dos Enxertos:

Aloenxerto Auto-enxerto e Homoenxerto; Heteroenxerto Xenoenxerto e Membranas aminiticas; Curativos Biolgicos Bilaminados sintticos com base em colgeno e Queratincitos autlogos cultivados.

Auto enxertos
Tipos de enxertos:
Fragmentados em desuso. Laminares finos (Ollier Thiersch), Intermedirios 2/3 (Blair e Brown), Intermedirio 3/4 (Padgett) e Pele total (tipo Wolf Krause) Expandidos mesh graft proporcionam aumento de 1,5 a 9 vezes na largura da faixa de pele.

Dermatomos

12 mm

25 mm

50 mm

75 mm

Dermatomo de 12 mm,
25 mm, 50mm e 75 mm.

Lminas de 12 mm, 25 mm,

50 mm e 75 mm.

Expansor de pele PADGETT

Expansor de pele P-131

Expansor de pele P- 170

Desvantagens dos tipos de enxertos:

Fragmentado ruim do ponto de vista esttico e
funcional, desagradvel aspecto de mosaico, pequena resistncia aos atritos e traumatismos, fazendo com que se ulcere com freqncia, a cicatriz resultante entre os pequenos enxertos em geral hipertrfica ou queloidiana e sujeita a dor e prurido e grande tendncia retrao cicatricial secundria.

Enxerto fino Acentuada retrao cicatricial

secundria, pouca resistncia aos atritos e traumatismos e discromia.

Enxerto Intermedirio de Pele Parcial Diferena de colorao na face.

Enxerto de Pele Total Cicatrizao da rea

doadora.

Os enxertos laminares so os mais utilizados. Um enxerto de qualidade deve possuir espessura semelhante da regio a ser enxertada. A espessura da pele varia com a idade e com a localizao no corpo.

Auto-enxerto laminar / Auto Enxerto Expandido

Laminar- O enxerto com a pele laminar qualitativamente superior ao de pele expandida, as reas prioritrias para a cobertura com pele laminar so: face, o pescoo, as mos e os punhos, a axila, a regio anterior do cotovelo e a regio posterior do joelho. Pele Expandida (mesh graft) Est indicado em pacientes que possuam pouca rea doadora de pele. A expanso obtida refere-se a largura do enxerto, o enxerto em malha oferece a possibilidade de cobertura de uma rea cruenta maior, deve conter uma camada drmica e no apenas epitlio, pois a pele fina retrai mais, comprometendo a qualidade do enxerto.

Burn Shock ou Choque Hipovolmico:

- Aumento da permeabilidade vascular; - Diminuio da presso ColoidalOsmtica; - Edema; - Diminuio da volemia; - Aumento do hematcrito; - Aumento da viscosidade sangnea; - Aumento da resistncia perifrica; - Diminuio do dbito cardaco; - Burn Shock ou Choque Hipovolmico.

Objetivos Fisioteraputicos:
Reduzir e/ou respiratrias;
Reduzir o edema;

prevenir

complicaes

Melhorar a circulao na regio atingida;

Estimular a nutrio local; Prevenir TVP e lcera de presso; Proporcionar cicatriciais; alinhamento das fibras

Manter e/ou recuperar o trofismo muscular; Manter e/ou recuperar a amplitude movimento do sistema osteoarticular; de

Manter e/ou funcionais;

recuperar

os

movimentos

Prevenir e/ou reduzir as aderncias cicatriciais;

Promover o posicionamento sentado do paciente no leito e posteriormente fora dele;

Proporcionar o mais deambulao do paciente;

rpido

possvel

Favorecer o retorno mais rpido s atividades dirias com independncia; Evitar seqelas ou minimizar as limitaes das seqelas j instaladas.

Tratamento fisioteraputico:
Cinesioterapia motora :
-Passiva, ativa- assistida e ativa (fase inicial); -Resistido (fase tardia).

Cinesioterapia respiratria:
- Incentivadores respiratrios; - Exerccios respiratrios.

Tratamento Fisioteraputico:
- Colocao de rteses - Massagem - Drenagem Linftica Manual - Treinamento de Marcha

-Eletroterapia
-Laserterapia