CUIDAR ALÉM DO FÍSICO

INTERVENÇÃO MENTE-
CORPO
Dr. Jorge C. Daher Jr
Serviço de Endocrinologia
Congresso Brasileiro de Diabetes _  Hospital Geral de Goiânia
Goiânia 2003
Considerações para o tratamento
do
Diabetes Tipo 2.
 O diabetes tipo 2 não é uma doença leve.
AVE:
Aumenta 2 a 4 
Retinopatia vezes a 
Diabética: mortalidade 
Causa  cardiovascular e 
AVE.3
cegueira em  Doença 
adultos.1 cardiovascular:
8/10 de pacientes 
diabéticos 
morrem de 
Nefropatia
Diabética: eventos CV.4
Neuropatia
Causa doença  Diabética:
                Causa 
renal terminal.2 amputações não­
traumáticas nas 
extremidades.5
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 
1 

3
 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 
UKPDS: desfechos microvasculares e IAM, segundo HbA1c.

80

Doença microvascular
60

IAM
40
1000 pacientes­ano
Incidência por

20

0
População de estudo: pacientes do UKPDS brancos, 
0 5 6 7 8 9 10 11
indianos  HbA1c média (%)
e afro­caribenhos (n = 4,585)  Barras de erro = 95%
De acordo com idade, sexo e grupo étnico
Adaptado a partir de Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
 O custo do DM2 está concentrado nas
hospitalizações.
Medicação oral  Consultas
para o DM2 Ambulatório 
 7%  18% 

Medicamentos 
diversos 
21%

Hospitalizações
54%

= €29 bilhões/ano ($USD 32 bilhões/ano).

Adaptado de Jönsson B. Diabetologia 2002; 45 (Suppl.):S5–S12.
 ADA, ACE e IDF: objetivos
Índice bioquímico
glicêmicos.
ADA  ACE IDF 4 
ADA1,2 3

(Europa)

HbA1c (%) < 7 < 6.5  < 6.5 

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

Glicemia de jejum 90–130 5.0–7.2 < 110 < 6.0 < 110 < 6.0

Glicemia pós­prandial < 180 < 10.0 < 140 < 7.8 NA NA

Glicemia ao deitar 110–150 6.0–8.3 NA NA NA NA

1 
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27:S15–S35. 
2
 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49. 
3
 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.
4
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.
 Não atingimento do controle
ideal,
durante o tratamento tradicional
do DM2.
 Barreiras para um Controle Glicêmico
Efetivo
Tratamento Tradicional
• Adoção ineficaz de dieta / exercícios físicos 
• Atraso no ajuste de terapias 
• Sistemas de sáude inadequados

Baixa eficácia percebida
• Pouca comunicação com os pacientes
• Baixa adesão ao tratamento com antidiabéticos orais. 

Pouco Conhecimento das bases fisiopatológicas
• Prescrição de medicações inadequadas 

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
 Tratamento tradicional da glicemia: Abordagem
gradativa

Monoterapia  ADO +
Dieta e Monoterapia Com ADO Combinação ADO + 
 insulina basal  múltiplas injeções
exercício  com ADO titulado  de ADO
de insulina/dia
10

HbA1c = 7%
7
HbA1c (%)

HbA1c = 6.5%
6
Duração do diabetes                       

ADO = agente anti­diabético oral
Adaptado a partir de Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.
 UKPDS: perda do controle
glicêmico, independente do
 

9 agente estudado.

8
HbA  (%)

Dieta+Exercício
gliburida
1c

clorpropamida
7 metformina
insulina

6
Limite superior do normal 
0 = 6,2%
0 2 4 6 8 10
ciada caso FPG>15mmol/l ou sintomas de hiperglicemia
iciada caso FPG>15mmol/l ou sintomas de hiperglicemia
Anos desde a randomização
om sobrepeso
Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 
dios UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.
 EUA e Europa: maioria dos pacientes
com DM2 é mal controlada.
EUA1 Europa2
100 100

80 80 69%
64%
60 60
Pacientes (%)

36%

Pacientes (%)
40 40 31%

20 20

0 0
< 7% ≥ 7% ≤ 6.5% > 6.5%
HbA1c (%) HbA1c (%)

1
Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
 Pacientes em monoterapia > 1 ano
após primeira HbA1c > 8.0%.*
Tempo médio entre a primeira HbA1c > 8.0% e a 

25 20.5 
meses
20
14.5 
troca/adição na terapia (meses)*

15 meses

10

0
metformina sulfoniluréia
n = 513 n = 3394

*Pode incluir titulação   Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535–1540.
Como atingir melhor controle
glicêmico?
 10 passos para um melhor controle glicêmico
1. Alcance da meta glicêmica, definida como HbA1c < 6.5%*

3. Monitoração da HbA1c a cada 3 meses, além da auto-medição de glicose regularmente.

5. Tratamento agressivo da hiperglicemia, dislipidemia e hipertensão, visando o melhor resultado para

cada paciente.

7. Encaminhamento de todos os pacientes recém diagnosticados a unidades especializadas em diabetes,

sempre que possível.

9. Endereçamento das bases patofisiológicas, incluindo o tratamento da resistência à insulina.

11. Tratamento intensivo dos pacientes, visando o alcance da meta HbA1c < 6.5%*, 6 meses após o
diagnóstico.

13. Depois de 3 meses, caso os pacientes não tenham atingido HbA1c < 6.5%,* considerar terapia
combinada.

15. Considerar terapia combinada ou insulina para todos os pacientes com HbA1c ≥ 9%, no momento do
diagnóstico.

17. Combinação de agentes anti-diabéticos orais com mecanismos de ação complementares.

 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
*Ou Glicemia de jejum/Pós­Prandial < 110 mg/dl (6.0 mmol/l), quando não é possível medir a HbA1c
Os fatores fundamentais do diabetes tipo 2: resistência à
insulina e disfunção de célula β.

Susceptibilidade genética
Obesidade, Sedentarismo.

Resistência à insulina.
Disfunção de célula β.
Impedimento 
↑produção 
↓captação  de secreção 
hepática 
de glicose de insulina
de glicose

Diabetes tipo 2

Adapted from De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667–687.
Uma Compreensão Mais Ampla do
Homem

· Abordagens consideradas não-convencionais

ao tratamento do diabetes
 Modelos de Atenção à Saúde, além do Reducionismo

Biológico

Psicológico

Social Complexo Bio­
Engels, 1977 Psico­Sócio­
Espiritual
Ecológico King, 2000 e Sulmasy, 2002

White, 1996
Illness and the manifold of relationships of the patient as a human person
Sulmasy,D. (2002) The Gerontologist, 42:24­33
 Intervenção Mente­Corpo

Quando alguém sabe alguma coisa, o que 
realmente está engendrando é uma série de 
relacionamentos complexos, não importando 
se essa coisa é um quark, um vírus, uma 
galáxia, ou um paciente.
Bernard Lonergan (1958)
Intervenção  Mente­Corpo
Intervenção Mente­Corpo
Intervenção Mente­Corpo
Intervenção Mente­Corpo
Intervenção Mente­Corpo
 Carga Alostática

1. Estresse Frequente
2. Adaptação insuficiente a estímulos
repetitivos do mesmo tipo, com exposição
prolongada aos hormônios estressores
3. Resposta inadequada de alguns sistemas
alostáticos provoca hiperestimulação de
outros
4. Ineficácia em suspender a resposta após a
cessação do estresse
Intervenção Mente­Corpo

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Surwit, R.S, et al Diabetes Care 25:30­34, 2002
 Intervenção Mente­Corpo

• 64% dos americanos desejam que o médico 
também ofereça assistência espiritual(Koening, H.G, 
Spirituality in Patient Care, 2002, Templeton Foundation Press)

•Existem substratos científicos que corroboram o 
modelo biopsicosócioespiritual, proposto por 
King.
•Pacientes que tem reforçada sua dimensão 
espiritual aderem mais ao tratamento e aceitam 
melhor as complicações inevitáveis.