Tema 16.

Farmacoterapia en insuficiencia cardaca

Pr. Ricardo Nalda. Curso 2010-11.

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Introduccin

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Anatoma del corazn

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Definiciones Gasto cardaco (Volumen minuto):

Volumen de sangre expulsado por un ventrculo por minuto

Volumen sistlico

Volumen de sangre expulsado por un ventrculo

Volumen telediastlico / Precarga:

Volumen de sangre / presin en ventrculo en la distole

Poscarga

Resistencia de los vasos a la eyeccin de sangre

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Regulacin del gasto cardaco Volumen sistlico del ventrculo izq. depende de:
Volumen telediastlico / Precarga: ley de Frank-Starling. Postcarga: Es significativo, sobre todo en disfunciones sistlicas Contractibilidad (inotropa)

Gasto Cardaco depende de:

Volumen sistlico medio Frecuencia cardaca (cronotropa)

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Ley de Frank-Starling

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Clasificacin

Insuficiencia cardiaca sistlica

deficiencia en la fuerza de la sstole sntomas predominantes de hipoperfusin tisular y congestin y edema. Ventrculo izquierdo: Edema pulmonar Ventrculo derecho: Edema sistmico

Insuficiencia cardiaca diastlica

Se disminuye el volumen diastlico ventricular Congestin y edema pulmonar

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Etiologa de Insuf. Cardaca Sistlica

Inicio de la IC
Infarto de miocardio Hipertensin sistmica Hipertensin pulmonar

Progresin de la enfermedad (neurohormonal)

Angiotensina II Vasopresina otros

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Sintomatologa aguda no especfica Hipoperfusin de los tejidos:

Debilidad, Fatiga, Intolerancia al ejercicio Sntomas en SNC debido a hipoperfusin (solo en ICC severa) Activacin del SNS

Taquicardia, Vasoconstriccin, Nocturia

Insuficiencia sistlica ventrculo izquierdo:

Congestin pulmonar

Disnea de esfuerzo, en reposo y ortodisnea y por la noche, Tos no productiva Edema pulmonar

Insuficiencia sistlica ventrculo derecho:

Congestin sistmica venosa

Elevacin de la presin venosa yugular Congestin abdominal (heptica)

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Mecanismos compensatorios

Aumento del volumen telediastlico ventricular

Ley de Frank-Starling Asinttico Intil en caso de disminucin de la contractibilidad Aumento de la presin en los capilares pulmonares, produciendo congestin pulmonar Aumenta la demanda de O2 del corazn (isquemia)

Hipertrofia ventricular

Mejora temporalmente funcin sistlica Necesidad mucho mayor de O2 (cardiopatia isqumica) factor pronstico negativo en mortalidad

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Mecanismos compensatorios

Activacin SNS, Sist. RAA, Vasopresina y endotelinas

Mejor redistribucin del flujo sanguineo Aumenta la frecuencia cardaca Adecua la presin arterial Aumenta la precarga y poscarga edemas y congestin pulmonar isquemia pulmonar Taquiarritmias Hipertrofia y fibrosis cardiaca

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Efectos compensatorios en ICC

Efecto compensatorio Aumento precarga (mediante retencin hidrosalina) Hipertrofia ventricular Efectos beneficiales Mejora la funcin sistlica por la ley de Frank-Starling En principio, disminuye la MVO2 y mantiene el volumen minuto Mantiene presin arterial Redistribucin del flujo sanguineo Efectos perjudiciales Congestin y edema pulmonar y sistmico Arritmias, isquemia cardiaca, disfuncin sistlica y diastlica Aumenta MVO2 Aumenta la poscarga Aumenta MVO2 Disminuye tiempo diastole vasoconstriccin Hipertrofia y remodelado
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Vasoconstriccin

Aumento del SNS (aumento contractibilidad y taquicardia

Ayuda a mantener el volumen minuto

Frmacos contra la Insuficiencia Cardaca

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IECA Primera lnea en la ICC Efectos farmacolgicos

Disminuye el proceso neurohormonal (hipertrofia miocitos, aumento SNS, retencin lquido y Na, etc..) Mejora la recuperacin de un infarto de miocardio

En caso de intolerancia al IECA, considerar ARAII

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-Bloqueantes Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol Mecanismo de accin

Disminuye el tono simptico reflejo al bajo volumen minuto

Efectos farmacolgicos:
Mejora la isquemia cardaca Disminuye hipertensin Disminuye el proceso de miognesis

Importante empezar con dosis bajas

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Diurticos Sobre todo diurticos del asa, a veces combinados con tiazidas

Efecto farmacolgico
Disminuir edemas y congestin Si no hay edema, puede valorarse el retirar el diurtico

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Vasodilatadores Nitratos (dinitrato de isosorbida) e hidralazina Mecanismo de accin

Accin hemodinmica, disminuyendo pre o poscarga El NO puede disminuir los efectos compensatorios

Se suelen combinar Mayor efecto en raza negra

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Frmacos inotropo positivos

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Digoxina Mecanismo de accin

Aumento de Ca2+ intracelular Disminuye el SNS, incluso a dosis bajas Propiedades antiarritmicas, disminuyendo conuduccin atrioventricular

Efectos farmacolgicos
Bradicardia, (mejor llenado de ventriculos en distole) La curva presin-volumen se acerca ms a valores normales

Aumenta gasto cardaco Disminuye hipoperfusin y congestin y edemas Mejor capacidad fsica

Disminucin de sistema RAA (efecto natriurtico)

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Digoxina Farmacocintica
Absorcin oral Efecto mximo oral = 90 min 6 horas, IV = 15 30 min Unin a Protenas: 25 % Atraviesa BHE y placenta (se puede dar a embarazadas y lactantes) Eliminacin renal inalterada

(t1/2 = 1-2 das en paciente sano, hasta 5 das en insuficiente renal

Se acumula en tejidos, por lo que no se elimina por hemodialisis

Distribucin lenta (5-6 horas)

Estado estacionario al cabo de 6-7 dias Requiere en muchos casos monitorizacin

Niveles ptimos de 0.5-1.2 ng / mL en plasma

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Digoxina RAM
Efectos cardiacos (Arritmias cardiacas) Efectos extracardiacos

SNC: Depresin, desorientacin, confusin mental, alteracin del humor, visin borrosa o con halos amarillos o verdes, Gastrointestinal: Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea Cansancio, astenia

Actuacin ante intoxicacin

Suspender tratamiento y Valorar Cp de digoxina Tratamiento de los sntomas

Taquicardias : (Lidocaina, Antiarrtmicos IA o IC, Propranolol) Bradicardia o bloqueo SA o AV (Atropina)

Administracin de sales de K+ via oral o via IV (gravedad) Anticuerpos antidigoxina

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Digoxina

Interacciones

Farmacodinmicas, Niveles de potasio

Hipopotasemia: Aumentan el efecto Hiperpotasemia: Disminuyen el efecto -agonistas: Aumento del SNS: aumentan el riesgo de arritmias

Sinergismo:

Antagnismo (disminuyen contractibilidad)

Bloqueantes de los canales de Ca -bloqueantes, Antiarrtmicos del grupo IA y IC

Contraindicaciones
ICC por disfuncin diastlica Problemas en la conduccin auriculo-ventricular Hipopotasemias crnicas no controladas

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Digoxina Inconvenientes principales

Caractersticas farmacocinticas complejas Estrecho margen teraputico Limitado efecto inotropo positivo Toxicidad signficativa Necesita analizar PK y PD en cada paciente Registrar niveles y toxicidad o efectividad de manera individualizada

Indicaciones
ICC debida a disfuncin sistlica sintomtica con fibrilacin auricular ICC grave refractaria a diurticos e IECA con hipotensin arterial (no se pueden dar vasodilatadores)

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Frmacos simpaticomimticos

Agonismo
Accin cardaca (1): Aumentan [Ca2+]int (inot + y cro +) Accin vascular (2): Disminuyen [Ca2+]int (vasodilatador perif.)

Agonismo
Accin cardiaca: Aumentan [Ca2+]int (inot +) Accin vascular: Vasoconstriccin

Inconvenientes
Uso hospitalario para urgencias existe una tolerancia en 24-72 horas

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Dobutamina y Milrinona Mecanismo de accin

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selectivo, aunque tambin activa 2 y 1

Efectos Farmacolgicos
Potente inotropo + Vasodilatados Pocos efectos en la presin arterial

Farmacocintica
Semivida de 2 minutos (1 hora para milrinona) Administracin IV Efecto mximo a los 10

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Dopamina Mecanismo de accin

Receptor D vascular y renal

vasodilatacin y aumento de la diuresis Inotropo y cronotropo + Solo a dosis altas (tiles en estado de shock o hipotensin) Vasoconstriccin perifrica (aumento de la presin arterial)

Receptor

Receptor

Asociaciones
Vasodilatadores potentes (nitroglicerina o nitroprusiato) Otros inotropo positvos (dobutamina o inhibidores fosfodiesterasa)

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FARMACOTERAPIA

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Farmacoterapia Conocer etiologa y factores desencadenantes:

Tratamiento de posibles anemias o hipertiroidismo Determinar si hay fallos en las vlvulas Solucionar una posible isquemia cardaca Retirar frmacos que empeoren la ICC

Inotropo negativos Cardiotxicos Frmacos que retengan sodio o agua.

Actividad fsica ligera (Si no hay sndrome agudo)

Restriccin de Na y lquidos (max = 2L/dia)

Tratamiento farmacolgico
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Clasificacin Nivel A:
No tienen ninguna patologa cardaca estructural ni sintomatologa Riesgo de IC

Hipertensin + Diabetes + Enfermedad coronaria, tabaquismo, sndr. metablico )

Nivel B:

Tienen patologa cardaca estructural aunque no tienen sintomatologa

Nivel C:

Tienen patologa cardaca estructural y tienen o han tenido sintomatologa

Nivel D:

Nivel C con sntomas, a pesar de tener terapia ptima.

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Farmacoterapia Insuficiencia Cardaca Nivel A

Tratar los factores de riesgo En caso de hipertensin

IECA (ARAII) Considerar diurticos y B-bloqueantes

Nivel B
Tratar los factores de riesgo IECA (ARAII) + B-bloqueantes

Nivel C
IECA (ARAII) + B-bloqueantes + diurticos Considerar en pacientes seleccionados dinitrato+hidralazina, digoxina

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Farmacoterapia Insuficiencia Cardaca Nivel D

Considerar diurticos IV Frmacos inotropo positivos IV (dobutamina, milrinona, dopamina) Vasodilatadore IV

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Poblaciones especiales Hipertensos y angina:

2/3 de pacientes con HC tienen hipertensin Muy indicados los IECA, B-bloqueantes (dosis bajas) o diurticos Si son resistentes, aadir:

ARA II Isosorbida dinitrato + hidralazina Evitar bloqueantes del Ca que induzcan disminucin contractibilidad (amlodipino es relativamente seguro)

Fibrilacin auricular:
10-30 % de los pacientes con IC Aadir digoxina a IECA + B-bloqueantes Evitar verapamilo o diltiacem

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